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藥品科普知識詳情

老年消化性潰瘍的特點與治療

老年消化性潰瘍 (peptic ulcer in the aged,PUA) 是指 60 歲以上的老年人患有胃潰瘍、十二指腸潰瘍或同時患有胃、十二指腸潰瘍。 近年來,隨著診療技術的提高。消化性潰瘍的發病率已在世界范圍內呈下降趨勢. 但在老年人群卻仍維持較高的入院和死亡率。老年人與中青年相比,無論潰瘍成因、臨床表現還是治療上都具備獨有的特征,被認為是一種特殊類型的消化性潰瘍。隨著我國步入老齡社會人群的擴大。提高對老年消化性潰瘍的認知和診療水平。降低死亡率。提高生活質量具有重要的現實意義。

一、影響因素

年齡:老年消化性潰瘍發病率隨年齡增長而更加普遍和嚴重。消化道生理及功能持續退化:胃動脈硬化,血流減少,胃黏膜萎縮變薄,黏膜重碳酸鹽分泌減少,胃黏膜上皮更新率降低;胃蠕動功能減退,使食物易于淤積致胃腸激素分泌相對亢進。

煙酒嗜好:吸煙能增加幽門螺桿菌感染的機會,還能增加胃酸、胃蛋白酶的分泌,抑制胰腺分泌碳酸氫鹽.降低幽門括約肌張力引起膽汁反流。并影響胃黏膜前列腺素合成;酒精通過直接或間接方式造成胃黏膜的損傷,多方面,多階段的降低胃黏膜的保護機制。 幽門螺桿菌 (Helicobacterpylori,HP) 感染:目前認為 HP 感染是消化性潰瘍的首要原因,甚至有人提出 HP 無潰瘍的觀點。資料顯示 Hp 感染率隨年齡增長而增高.90%以上的十二指腸潰瘍、75%以上的胃潰瘍存在幽門螺桿菌,對消化性潰瘍的發生、發展有密切關系,并增加胃癌的風險。 非甾體抗炎藥 (NASIDs) 廣泛使用:由于老年人合并心腦血管病、風濕、類風濕性關節炎、骨質增生等多種疾病,經常服用非甾體抗炎藥。此類藥物多系弱酸脂溶性藥物.能直接穿過胃黏膜屏障,導致 H+ 逆向擴散,造成黏膜損傷;另一方面該類藥物可抑制環氧化酶活性.從而抑制內源性前列腺素的合成與分泌,削弱了黏膜的保護機制。

病癥多發:老年人各臟器功能衰退,各種慢性病隨年齡增高而增加或加重,進一步促進消化道機能的減退。伴隨著慢性病治療的多種藥物如抗凝藥,雙磷酸鹽類、選擇性 5- 羥色氨攝取抑制劑 (SS-RIs) 等藥物也增加了消化性潰瘍發生的風險。

身心因素:慢性生活應激事件及恐懼程度與潰瘍的發生明顯相關,對潰瘍的復發和愈合也有影響。老年人群特有的人格特征對心理健康具有直接的影響作用。長期持續的心理壓力易造成植物神經功能紊亂.導致胃腸平滑肌和血管痙攣.局部組織營養障礙、胃腸黏膜抵抗力下降,是形成潰瘍病的基礎:植物神經功能紊亂還可引起胃腸道分泌亢進.胃酸和胃蛋白酶分泌增多.長期作用于保護機制下降的胃、十二指腸黏膜而形成潰瘍。

二、臨床表現

?臨床癥狀與體征多不典型:上腹痛缺乏節律性。壓痛、暖氣、反酸發生率也顯著低于中青年消化性潰瘍患者。由于老年人消化道黏膜呈退行性變,對潰瘍疼痛不敏感.又有非甾體抗炎藥的止痛作用。常使癥狀、體征被掩蓋,而以嘔血、黑便等并發癥就醫。 文獻報道無痛感的老年消化性潰瘍高達 35%,而年輕人只有 8%。且疼痛部位模糊,難以定位,呈不規則放射嘲。易誤診為心絞痛、慢性胃炎、膽囊炎、功能性消化不良、缺鐵性貧血等。即使是潰瘍穿孔。也缺乏典型的突發性上腹疼痛和腹膜炎體征,臨床癥狀隱匿。

三、內鏡表現

老年人胃潰瘍發生率高于十二指腸潰瘍,且隨年齡增長胃體潰瘍增多??赡芘c老年人腸上皮化生、胃竇炎、胃竇胃體黏膜交界上移.潰瘍部位由下而上推進.也與胃黏膜的退行性變等因素有關。且復合潰瘍多,大潰瘍、巨大潰瘍較青年人多見。由于潰瘍深,面積大,動脈血管硬化、收縮差,易并發出血,且不易止血。

四、并發癥

由于癥狀不典型。且易誤診為其它系統疾病。 PUA 患者的并發癥明顯高于中青年嘲, 常見的并發癥出血:高齡、女性、基礎疾病、NSAIDs、非阿司匹林類抗凝血藥、Hp 感染、復合性潰瘍是 PUA 并發出血的高危因素,其中高齡、復合性潰瘍是其獨立危險因素。65 歲以上病人出血的發生率明顯升高,75 歲以上則進一步增高。NSAIDs 引起的出血風險要高于 Hp 感染.不同劑量的 NASIDs 引起的風險不同.但沒有一種此類藥物是安全的。由于老年人常有的高血壓、動脈硬化及藥物暴露,出血多較嚴重。且止血困難。穿孔:發生率較青壯年高 2-3 倍。除臨床表現不典型外,潰瘍病史長,穿孔孔徑較大,常伴發心、腦、肝、腎等多系統慢性疾病,白細胞計數及體溫變化出現較晚也是 PUA 病人穿孔的特點,且易并發彌漫性腹膜炎及感染性休克,死亡率高。有研究認為 PUA 穿孔病人的死亡率與年齡增加和伴發病癥有關。而與 NASIDs 或阿司匹林的攝人無關。幽門梗阻:發生率高于中青年人,易誘發脫水和酸中毒。癌變:發生率達 3%,尤其是伴有 Hp 感染和 () 異型增生者,更需嚴密關注。 治療困難,復發率高 由于患者往往合并多種器官疾病,藥物使用復雜、潰瘍深大等特點突出,影響因素多,并發癥多,故治療難度大而復發率高(可達 60%~80)。 許多因素影響治療效果,其中 NASIDs 扮演著重要角色。一些老年人常用的藥物如抗凝血藥、雙磷酸鹽類、選擇性 5 羥色胺攝取抑制劑(SSRIs),以及 PPI 的代謝基因多態性等均對治療產生影響。

五、Hp 根除治療

根除 Hp 降低了消化道潰瘍特別是十二指腸潰瘍的發病率,促進潰瘍愈合并降低復發率,減少了癌變的發生。 根除率的高低取決于服藥方法、治療持續時間、藥物劑量、抗生素耐藥性、治療依從性、個體差異。 方法:經典三聯治療 (PPI+2 種抗生素) 是老年人常用的抗 Hp 治療方案。隨著抗生素耐藥性的增高,Hp 的根除率明顯下降。補救治療或再次治療是在上述方案基礎上加鉍劑成為四聯治療。但缺乏老年病人的治療觀察文獻。 一些新的方案證實取得良好的治療效果:變化的四聯方案如 PPI+ 三種抗生素、PPI+2 種抗生素 + 復合乳酸菌阿;序貫治療:2 聯治療 (PPI+ 阿莫西林)5 d 后改為三聯治療 (PPI+ 2 種抗生素)5 d,對老年潰瘍病人 Hp 感染的根除率可高達 94%:改良版序貫治療:2 聯治療 7 d 后改 3 聯治療 7d。 治療持續時間:有報道三聯治療時間從 7 d 延長到 10 d 可提高根除率 4%。14 d 可達 5( PUA 病人觀察)。故延長藥物特別是抗生素使用時問越來越普遍.但如證實本地區 7 d 治療方式仍維持較高效果的,仍應選擇 7 d 為宜。目前推薦療程設定為 10 d。嚴重耐藥地區可考慮延長至 14 d.但不要超過 14d。 藥物劑量:有報告認為 PPI 或克拉霉素 (C) 劑量減半對 PUA 病人根除 Hp 的效果沒有明顯下降。但在臨床實踐中,由于 Hp 耐藥性的提高,使用高劑量 (雙倍)PPI () 抗生素成為維持良好根除率的選項。 Hp 耐藥性:流行病學顯示,我國 Hp 對克拉霉素的平均耐藥率為 239%,甲硝唑 (M) 686%,而國外報道的相關數據為 10%、20-30%。阿莫西林 (A) 在圍內外都保持較低的耐藥率.仍是根除 Hp 的首選藥物。建議克拉霉素耐藥 <15%時.應首選 PPI+C+AM:對甲硝唑耐藥<40%時.應首先考慮 PPI+M+CA。老年人因為平??股乇┞抖喽退幮愿?,存在首次使用克拉霉素和() 甲硝唑根除 Hp 治療就有耐藥性出現的問題,因此對 PUA 病人的治療推薦首次即選擇四聯療法。為避免耐藥性降低對 Hp 的根除.再次治療時應避免首次治療時使用的抗生素。應考慮替代藥物如左氧氟沙星、四環素、呋喃唑酮、利福平等。已有文獻報道左氧氟沙星的耐藥性已開始升高,增加了根除 Hp 治療的難度, 但缺乏老年人群的相關報道。 服藥的依從性:已經證實低依從性是老年人根除 Hp 治療失敗的一個重要因素:病人對藥物的了解、對療程實施的準確把握和執行、良好的醫患溝通渠道是整個療程完整實施的重要因素。 (6) 個體差異:國外研究認為,決定 PPI 代謝方式的 CYP2C19 基因多態性,影響了 Hp 的根除治療??齑x、中代謝、慢代謝分別對應的而 Hp 根除率為 286%、60%、100%。以 CYP2C19 基因多態性檢測為基礎的根除 Hp 治療的效果明顯高于傳統的三聯治療,且并未顯著增加病人的經濟負擔。但未見針對老年人群的報道。而國內相關的研究還很缺乏。 非甾體抗炎藥 (NSAIDs.含阿司匹林) PUANSAIDs 具有解熱、鎮痛、消炎、抗風濕及抗血小板聚集作用 近年來研究發現 NSAIDs 還能抑制結直腸癌、食管癌、胃癌和家族性腺瘤性息肉病的發生和發展。隨著 NSAIDs 的廣泛應用.老年人 NSAIDs 相關性潰瘍及其并發癥逐年增加。使用 NSAIDs 的患者胃潰瘍及復合性潰瘍的發生率明顯高于未服用者.且多發潰瘍的比例也明顯高于未服用者。 風險因素:研究認為與病人相關的因素有年齡、潰瘍病史、煙酒嗜好、卻感染、合并藥物應用 (抗血小板藥、激素、華法令等);與 NASIDs 本身相關的因素有多種 NASIDs 的聯合使用、高劑量、較長的血清半衰期。已有文獻報道 PUA 與阿司匹林劑量有關。但劑量大小與潰瘍出血并沒有相關性。且風險大小與使用腸溶或緩釋制劑無關。

近期的研究注意到了幾個問題:長期服用 NASIDs 的老年人群.預防性的使用 PPI 是有益的。環氧化酶.2(COx-2 抑制劑) 降低了常規服用 NASID 的老年性潰瘍的并發癥。如聯合應用 PPI 比單用 COX-2 有更好的效果;米索前列醇在治療 NASIDs 潰瘍上比 H2 受體拮抗劑有更好的療效.但其較多的副作用使應用受到限制;對長期使用 NASIDs Hp 陽性的老年病人,根除 Hp 可以有效的防止潰瘍的發生.后續維持 PPI 治療可降低潰瘍出血的風險。若預防性的使用 PPI,要比根除 Hp 更能減少潰瘍的發生; ⑤PPI 與氯吡格雷合用比單用氯吡格雷增加心血管疾病的風險,考慮可能 PPI 降低了氯吡格雷的效能,對此美國 FDA 已提出警告。 與消化性潰瘍有關的其它藥物 華法令、雙磷酸鹽類、SSRIs 也是老年人常用的藥物。華法令并不直接造成潰瘍,但增加已經存在的胃腸道潰瘍或糜爛出血的可能。 雙磷酸鹽通過直接或協同 NASIDs 的間接方式損傷黏膜。SSRIs 增加上消化道出血風險的結論尚不能確定;SSRI、NASIDs 合用與單用 NASIDs 相比,上消化道出血的風險并未增加。聯合應用 H2 受體拮抗劑或 PPI 可降低這些藥物引起潰瘍的風險。 老年消化性潰瘍出血的處理 除非有特殊禁忌。應早期使用內鏡檢查。不僅提高了出血的病情診斷.必要時可內鏡止血以控制出血,降低手術率。 PPI 長期使用的安全性 除了發生率很低的過敏反應.老年人對短期和長期的 PPI 使用均有著良好的耐受性,無須更改使用劑量。

近年來,長期使用 PPI 后的影響逐漸顯現:在同時使用其它藥物的老年人。長期抑酸治療增加了腸道感染的可能,特別是增加了一些菌群 (難辨梭菌、沙門氏菌、彎曲桿菌) 感染的風險。已經有門診病人長期使用 PPI 與腹瀉相關的報道。可能與后天獲得性肺炎及 Vit B12 的吸收障礙有關。增加了老年人骨折的風險。目前認為不會增加心臟事件的風險,也不增加消化道腫瘤的發生率。

摘自“丁香園